各種申請や届出などの受付窓口は、お住まいの市町となります。各種申請書等は市町窓口に備えつけていますが、ここからダウンロードしていただくと各市町の窓口へお越しになる前に、申請書作成などの準備が行えます。
なお、記入方法、添付書類等は市町又は後期高齢者医療広域連合までお問合せ下さい。
資格関係
- 被保険者証等再交付申請書（PDF 109KB）
- 特定疾病認定申請書（PDF 111KB）
- 特定疾病認定に関する医師の意見書（PDF 254KB）
- 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届出書（PDF 119KB）
- 限度額適用認定証交付申請書（PDF 104KB）
- 委任状（資格に関する申請・届出）（PDF 87KB）
被保険者証の再交付申請など、被保険者本人以外の方が申請（届出）する場合に必要です。
給付関係
- 療養費支給申請書（PDF 73KB）
- 移送費支給申請書（PDF 116KB）
- 食事（生活）療養差額支給申請書（PDF 62KB）
- 葬祭費支給申請書（PDF 58KB）
- 高額療養費支給申請書（PDF 57KB）
- 委任状（給付に関する申請）（PDF 84KB）
各種申請書の申請人と振込口座名義人が異なる場合は必要です。 - 治療用装具製作指示装着証明書（補装具に関する添付資料）（PDF 421KB）
■はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任払いにおける支給申請の取扱いについては、リンク先をご確認ください。
療養費について（リンク先：愛媛県国民健康保険団体連合会）
はり・きゅう、あんま・マッサージの施術において被保険者住所と往療先が異なる場合、施設入所の場合は入居証明書、その他ご家族等の住所の場合は居住地現況届が必要です。
その他
申請書等のダウンロードには、Adobe ReaderなどのPDFビューアが必要です。