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Q&A

後期高齢者医療制度(長寿医療制度)について

制度全般に関すること

後期高齢者医療制度に移行した目的は?
老人医療費を中心に国民医療費が増大する中で、医療費の負担については国民の理解と納得を得ていく必要がありますが、従来の老人保健制度では、医療費の多寡に関わらず、現に要した医療費を公費と各保険者の拠出金で賄ってきたため、現役世代と高齢者世代の負担の不公平や医療費適正化の動機付けが働かないといった問題が指摘されました。

このことから、現役世代と高齢者世代の負担を明確化し、公平で分かりやすい持続可能な医療保険制度とすることを目的として後期高齢者医療制度が創設されました。

資格管理・賦課に関すること

限度額適用認定証が発行できる条件は?

所得区分が現役並み所得者のうち、住民税課税総所得金額が145万円以上690万円未満である場合に発行できます。認定証が必要な方は、市町の窓口において申請が必要になります。

認定証を医療機関の窓口に提示することにより、医療費の窓口負担に負担限度額が適用され、住民税課税総所得金額が145万円以上380万円未満の場合、医療費の窓口負担は「80,100円+(医療費-267,000円)×1%」となり、住民税課税総所得金額が380万円以上690万円未満の場合、「167,400円+(医療費-558,000円)×1%」となります。
保険料の賦課限度額はいくらか?
被保険者の賦課額については、国民健康保険等と同様に高所得者の負担が過大とならないよう、個人単位で限度額を設けることとなっており、国民健康保険の限度額を参考に中間所得層の負担をできるだけ抑制すること等を考慮し、現在は年間62万円としています。
令和元年度の保険料はどのようになっていますか?

平成30年度・令和元年度(平成31年度)の保険料率改定に際しては、高齢化による被保険者数の増加や医療給付費の増加、国による「軽減特例の段階的な縮小」等の影響で「1人当たり保険料」の上昇が見込まれたため、剰余金の活用や財政安定化基金の取り崩しを見込むことで、保険料率の上昇抑制に努めました。
その結果、「一人当たりの保険料」上昇を1.73%に抑えた条例改正案を平成30年2月6日開催の広域連合議会に上程、議決されました。

具体的な保険料率は、均等割額46,374円、所得割率8.78%となりました。
保険料の軽減措置はあるのですか?
保険料の軽減措置は、世帯の所得に応じた均等割額の軽減と、被用者保険の被扶養者であった方に対する軽減の2種類です。
均等割額は、世帯の総所得金額等に応じて、8.5割、8割、5割、2割の軽減があります。

後期高齢者医療制度に加入する前日に、会社の健康保険などの被用者保険の被扶養者だった方(国民健康保険・国民健康保険組合は除く)は、所得割額の負担はなく、加入から2年を経過する月まで均等割額が5割軽減されます。ただし、世帯の所得が低い方は、世帯の総所得金額等に応じた均等割額の軽減が受けられます。
均等割額及び所得割額はどのように算定されるのですか?
均等割額及び所得割額は、国が定めた方法により算定します。まず、医療給付費などの費用の見込額から、国・県・市町負担金などの収入の見込額を差し引いて「保険料収納必要額」を算出します。この「保険料収納必要額」を、見込の収納率である「予定保険料収納率」で割った額が、保険料として集めるべき「賦課総額」となります。「賦課総額」は、被保険者が等しく負担する「均等割額」と、所得に応じて負担する「所得割額」に分けられ、その割合は国が定めた方法で算出します。こうして決まった、「均等割額」と「所得割額」それぞれの総額を元に被保険者均等割額と所得割率を算出することとされており、平成30・31年度の被保険者均等割額は46,374円、所得割率は8.78%となっています。
一部負担割合の決定はどのように行われるのか?
同一の世帯に住民税の課税総所得金額が145万円を超える被保険者がいる場合は、3割の負担割合になります。ただし、世帯主かつ同一世帯内に19歳未満の方がいる場合、判定に使用する所得は、住民税課税所得と異なる場合があります。 

また、平成27年1月1日以降は、昭和20年1月2日以降生まれの被保険者及び同じ世帯の被保険者は、住民税課税総所得金額が145万円以上であっても、総所得金額等から33万円を差し引いた額の合計額が210万円以下であれば、1割の負担となります。 

また、同一世帯に被保険者が1人の場合であってその被保険者の収入が383万円未満のとき又は同一世帯に被保険者が2人以上いる場合であってその被保険者全員の収入が520万円未満であるとき、あるいは同一世帯に被保険者が1人であって、かつ、70歳から74歳の方がいる場合であって収入の合計が520万円未満のときは、申請によって1割の負担になります。
保険料・一部負担金の減免または猶予の措置はあるのか?
災害や世帯主の死亡、失業等特別な理由がある場合には、申請により保険料・一部負担金が減免・徴収猶予されることがあります。
食事療養費標準負担額等に係る長期該当者の判定方法は?
過去12か月以内で、減額認定証の「区分Ⅱ」の適用を受けていた期間に入院日数が91日以上となる被保険者については、申請により長期入院該当を適用することができます。従来は、後期高齢者に該当してからの入院日数を計算していましたが、平成26年8月1日からは、他保険で減額認定証を受けている場合、減額認定証の発効期日以降の入院については、入院日数計算時に通算できるようになりました。
後期高齢者医療の資格取得はいつからですか?
後期高齢者医療制度では、75歳の誕生日から被保険者の資格を得ます。また、65歳から75歳の一定の障害がある方で申請により認定を受けた場合は、認定の日から資格を得ます。資格取得日前の診療は旧保険の対象であり、資格取得日以後の診療が後期高齢者医療の対象となります。
限度額適用・標準負担額減額認定証が発行できる条件は?

世帯員全員が住民税非課税(所得区分が低所得者Ⅰ若しくはⅡ)である場合に発行できます。認定証が必要な方は、市町の窓口において申請が必要になります。
認定証を医療機関の窓口に提示することにより、医療費の窓口負担に負担限度額が適用され、外来については、8,000円、入院については、15,000円(低所得者Ⅰ)若しくは24,600円(低所得者Ⅱ)となります。

保険料はどのように徴収されるのですか?
被保険者の便益の向上や徴収事務の効率化の観点から、年金からの天引き(特別徴収)を原則としています。介護保険と同様に、年額18万円以上の年金を受給している方が対象ですが、介護保険料と合算した保険料額が年金額の2分の1を超える場合には、特別徴収の対象とはなりません。

また、特別徴収の対象の方でも、申請し、市町が認めた場合、天引きではなく口座振替で納付することができます。特別徴収の対象とならない方はすべて普通徴収となり、納付書又は口座振替で納付します。 

また、保険料の徴収事務は、各市町で行い、月一回とりまとめて広域連合に納付します。
資格証明書の発行基準はどうなっているのですか?
保険料を納付する十分な収入があるにもかかわらず、納付しない悪質な滞納者で、資格証明書を交付しても必要な医療を受ける機会が損なわれない者に限って交付します。交付対象案件については、事前に国への報告が求められており、交付の妥当性について、国の見解が示されることとなっています。 

市町及び広域連合においては、資格証明書の交付に至る被保険者が出ないよう、日頃から連携して収納対策に取り組んでいます。
医療機関での負担割合はどのようになるのですか?
医療機関等の窓口で支払う医療費の一部負担割合は、所得に応じて1割または3割となります。 
被用者保険の被扶養者の特定はどのように行うのか?
被用者保険の被扶養者であった方の情報は、協会けんぽ、健康保険組合などの各保険者が、毎月、社会保険診療報酬支払基金に該当者を報告し、支払基金がその情報を各都道府県広域連合に振り分けます。広域連合では提供を受けた被扶養者情報と広域連合が保有している被保険者情報を突合し、該当者を特定の上、激変緩和措置による保険料軽減を行います。

また、情報提供費用として、一人当たり285円、令和元年10月から一人当たり290円を広域連合が共通経費から支払基金に支払います。なお、この単価は全国共通となっています。

医療給付に関すること

人間ドックへの助成に対する考え方はどうなっていますか?
平成20年度の保健事業を検討するに当たって、広域連合が実施する健康診査の申込み受付、受診券の発行、健診結果通知等の事務を市町へ委託することにより、各市町が実施する各種がん検診等との連携を図ることができるとともに、双方を受診することによって、人間ドックとほぼ同様の検査が可能となることから、人間ドック事業については、保険料の算定に影響することを考慮し、別途実施する必要性は低いと判断しました。

しかし、国は、「75歳未満は受診できるが、75歳以上は受診できなくなった」等の批判を受け、後期高齢者医療制度の被保険者を対象に、自己負担分を除く費用の全額を長寿・健康増進事業(特別調整交付金)の交付対象とし、現制度下で助成を継続する方針を示し、市町への周知と実施に向けた検討を要請してきています。

当広域連合では、国保被保険者との均衡など、市町の意見を踏まえ、人間ドックの助成事業を行っている一部市町に対して補助を行うことで、間接的な助成をしています。
保健事業はどのようなものを実施しているのですか?
後期高齢者医療制度の被保険者に対する保健事業については、高齢者の医療の確保に関する法律第125条に基づいて広域連合に実施の努力義務が課せられており、また、後期高齢者医療制度の被保険者については、生活習慣の改善による疾病の予防に加え、QOL(Quality of Life:生活の質)を確保し、本人の健康能力をできるだけ維持するための介護予防が重要となりますが、その一方で、糖尿病等の生活習慣病を早期発見するための健康診査の重要性も指摘されていることから、当広域連合では「健康診査」を実施しています。 

実施方法は、国から「広域連合が直接実施するよりも、従来の健診事業の実施主体である各市町が引き続き実施する方が、事務等も容易であるほか、地域の特性に合った実施が可能で、被保険者の利便性が確保できる」と示されていることから、周知啓発や申し込みの受付、受診券の交付、健診結果の通知等を各市町で実施する体制を構築しています。

健診内容は、年齢到達により加入保険が変更となった場合でも同様の健診が受診できるよう74歳以下の特定健診に合わせた健診項目としています。 

健康診査の実績については、 

【平成28年度実績】
受診者数 19,946人 受診率10.2% 
【平成29年度実績】
受診者数 21,931人 受診率10.9% 
となっています。

この実績を踏まえ、令和元年度は目標受診率を12.7%とし、医療機関未受診者などへの勧奨通知送付、広報誌及びパンフレットによる啓発活動など、積極的に受診率の向上に努めてまいります。

また、平成27年9月から、加齢に伴う口腔機能の低下が原因となる罹患や身体機能の低下の予防を目的として、「歯科口腔健康診査」を開始しました。 

受診者数は、平成28年度866人、平成29年度1,078人と徐々に増えてはおりますが、一層の周知啓発や勧奨通知を行い、受診率の向上に努めてまいります。
更に、健康寿命の延伸や医療費の削減を図るため、長寿・健康増進事業、糖尿病性腎症重症化予防事業、フレイル対策事業などを、各市町と連携して実施してまいります。
医療費適正化に対する取り組みはどのようなものがあるのですか?
急速な高齢化の進展に伴い、老人医療費が増大し続ける現状において、誰もが安心して医療を受けることができる医療保険制度を堅持していくためには、生活の質の維持及び向上を確保しつつ、今後医療費が過度に増大しないようにしていくことが必要です。
そこで、当広域連合では、以下の3事業を重点施策とし医療費適正化に取り組んでいます。

●レセプト二次点検 
医療費の適正請求の確保のため、医療事務に精通した点検員を直接雇用し、レセプト二次点検を実施しており、平成29年度は約1億4,280万円、平成30年度は約1億770万円の医療費削減効果が上がっています。 

●医療費通知の送付
被保険者に対し健康管理の重要性と医療制度への理解を深めていただくため実施しています。平成24年1月からは療養費(柔道整復、あんま・マッサージ、はり・きゅう)のさらなる適正化を図ることを目的とし、施術所に係る医療費通知を送付しています。令和元年度は2回の送付を予定しています。

●ジェネリック医薬品(後発医薬品)利用促進事業 
後発医薬品の普及を図り、より一層の医療費削減を目指すことを目的に、平成24年度から「ジェネリック医薬品利用差額通知」を送付しています。令和元年度は2回の送付を予定しています。

また、ジェネリック医薬品希望カード配布は「後期高齢者医療制度のご案内」に掲載した形で引き続き実施いたします。

これら重点施策のほかにも、重複・頻回受診者に対しての訪問指導や保険証の定期更新用封筒での広報活動等の事業を実施し、医療費適正化の推進、さらに安心して医療が受けられるよう、安定的かつ円滑な制度運営に努めていきます。
後期高齢者医療制度における葬祭費はいくらか?
高齢者の医療の確保に関する法律第86条で、条例の定めにより葬祭費の支給を行うものと規定されており、当広域連合でも支給することとしています。 

葬祭費の支給にかかる費用は全額保険料で賄わなければならないことから、葬祭費の金額については、県内各市町の国民健康保険での葬祭費の額(1万円~3万円)を参考に保険料全体を算定する過程で、被保険者の負担を考慮し、2万円に決定しました。
高額医療・高額介護合算制度とは何か?
医療保険及び介護保険の自己負担の合計額が著しく高額になる場合においての被保険者の負担を軽減する仕組みであり、後期高齢者医療制度の開始に合わせ平成20年4月から実施されました。

同じ医療保険に加入している被保険者の8月1日から翌年の7月31日までの医療と介護に係る自己負担額を合算し、自己負担額から負担限度額を差し引いた額が500円を超える場合に限り支給するというものです。なお、申請受付は各市町担当窓口で行っています。
75歳到達月における自己負担限度額はいくら?
月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度の被保険者となる場合、それまで加入していた医療保険制度(国保、被用者保険)で自己負担限度額まで負担し、後期高齢者医療制度でも自己負担限度額まで負担することとなるため、一部負担金の額が前月と比べて2倍となってしまうことから、誕生日前の制度と誕生日以後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額をそれぞれ2分の1にすることにより、75歳到達月の負担増が解消されます。