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申請書等のダウンロード
各種申請や届出などの受付窓口は、お住まいの市町となります。各種申請書等は市町窓口に備えつけていますが、ここからダウンロードしていただくと各市町の窓口へお越しになる前に、申請書作成などの準備が行えます。
なお、記入方法、添付書類等は市町又は後期高齢者医療広域連合までお問合せ下さい。
送付先設定（変更・取消）届出書（PDF 30KB）- 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（PDF 78KB）
- 被保険者証等再交付申請書（PDF 82KB）
- 特定疾病療養受療証申請書（PDF 79KB）
- 特定疾病療養に関する医師の意見書（PDF 54KB）
- 療養費支給申請書（PDF 120KB）
- 食事（生活）療養差額支給申請書（PDF 104KB）
- 葬祭費支給申請書（PDF 88KB）
- 高額療養費支給申請書（PDF 84KB）
- 委任状（給付に関する申請）（PDF 80KB）
各種申請書の申請人と振込口座名義人が異なる場合は必要です。 - 委任状（資格に関する申請・届出）（PDF 80KB）
被保険者証の再交付申請など、被保険者本人以外の方が申請（届出）する場合に必要です。
申請書等のダウンロードには、Adobe ReaderなどのPDFビューアが必要です。
